Akutt koronarsyndrom – pensum til fagprøven
Akutt koronarsyndrom samler STEMI, NSTEMI og ustabil angina, og skillet mellom dem avgjør behandlingsforløpet. Skillet gjøres på EKG og troponin, og fallgruvene ligger ofte i detaljene: et normalt første troponin, en kvinne med atypiske symptomer eller en eldre diabetiker som presenterer med dyspné i stedet for brystsmerte. Ved STEMI er tid til reperfusjon selve behandlingen, mens NSTEMI og ustabil angina risikostratifiseres før invasiv utredning innen timer til dager.
Pensumnotatet bygger på Norsk legemiddelhåndbok og ESC-rammeverket som norsk praksis bygger på. Det går gjennom diagnostikk med høysensitivt troponin, risikostratifisering med GRACE-skår, tidsmål for primær PCI og når trombolyse er reserveløsningen, antitrombotisk behandling, sekundærprofylakse og mekaniske komplikasjoner de første dagene etter infarkt. Differensialdiagnoser som aortadisseksjon, lungeemboli, perikarditt og pneumothorax er satt opp med kjennetegnene som skiller dem fra akutt koronarsyndrom.
Innholdet er skrevet for leger som forbereder seg til fagprøven og vil kjenne igjen norsk praksis og begrepsbruk. Særlig vekt legges på gruppene som lett overses: kvinner, eldre og diabetikere med stille infarkt, og yngre kvinner med spontan koronardisseksjon. Under finner du hovedpunktene og to øvingsoppgaver med forklaring.
Viktigste punkter
- STEMI, NSTEMI og ustabil angina skilles på EKG og troponin; ved ustabil angina er troponin normalt.
- 12-avlednings-EKG skal foreligge innen 10 minutter etter første medisinske kontakt.
- Ved pågående brystsmerte og ST-elevasjon aktiveres PCI-vakt umiddelbart – ikke vent på troponinsvar.
- Ett normalt første troponin utelukker ikke NSTEMI; høysensitive algoritmer krever en andre måling.
- Primær PCI er førstevalg; trombolyse er reserveløsning når forventet tid fra STEMI-diagnose til PCI overstiger 120 minutter.
- Alle med akutt koronarsyndrom innlegges, også ved ustabil angina.
Prøv deg på 2 oppgaver
Oppgave 1 · Tidligere eksamen, UiO
En 66 år gammel mann som behandles for hypertensjon og diabetes mellitus type 2 har bestilt time hos fastlege i morges fordi han siste par uker har merket trykk for brystet og tung pust ved anstrengelser som å gå i motbakker som gir seg når han stopper. Smertene kommer nå ved mindre anstrengelse og i morges våknet han med smerte i brystet. Det gikk over, men kom kortvarig tilbake da han hentet avisen i postkassen 100 meter fra huset. Han er smertefri på kontoret. EKG er normalt. Blodtrykket 150/90 mmHg, puls 80/min regelmessig. Det er normale auskultasjonsfunn over hjerte og lunger. HbA1c er 63 mmol/mol (ref. 20- 42). Hva er riktig håndtering av denne pasienten videre?
- A. Henvisning til rask vurdering på medisinsk poliklinikk med belastnings-EKG
- B. Økt medikamentell behandling av blodtrykk og diabetes
- C. Oppstart av langtidsnitrat, statin og acetylsalisylsyre og avtale ny time
- D. Innleggelse ved sykehus som øyeblikkelig hjelp
Vis svar og forklaring
Riktig svar: D. Innleggelse ved sykehus som øyeblikkelig hjelp
Riktig svar. Pasienten har anamnestisk klassisk ustabil angina som må utredes for evt revaskularisering ifm. ø-hjelp-innleggelse.
Oppgave 2 · Tidligere eksamen, NTNU
En 60 år gammel mann legges inn på sykehus pga brystsmerter. Smertene beskrives som klemmende, sitter midt i brystet og stråler litt ut i venstre arm. Smertene oppstod da han gikk for å hente posten i dag tidlig. Han har ikke hatt lignende symptomer tidligere. EKG viser ST-depresjon i avledning V3 og V4. Det blir tatt blodprøver som viser lett økt troponin T i to prøver: 21 ng/L og 79 ng/L. Hvilken diagnose vil du gi pasienten?
- A. Ustabil angina pectoris.
- B. NSTEMI (hjerteinfarkt uten ST-elevasjon i EKG).
- C. Angina pectoris.
- D. Muskulære brystsmerter.
Vis svar og forklaring
Riktig svar: B. NSTEMI (hjerteinfarkt uten ST-elevasjon i EKG).
Riktig. Pasientens symptomer er suspekt på koronarsykdom som årsak, og det påvises patologiske nivåer av troponin T med stigende verdier mellom to målinger. Pasienten oppfyller således diagnosekriterier for NSTEMI.
Øv mer på dette temaet
- Flervalgsoppgaver om Akutt koronarsyndrom (AKS)
- Kasus: Mann, 62 år. Sentrale, trykkende brystsmerter i ca. 40 minutter, utstråling…
- OSKE-stasjon: Systematisk tolkning av et prehospitalt 12-avlednings-EKG: rytme og frekvens, ST-forandringer avledning for avledning, kobling til kararområde, og hvilke behandlings- og overvåkingsvalg funnene endrer.
- OSKE-stasjon: Systematisk tolkning av 12-avlednings-EKG ved akutte brystsmerter: rytme og frekvens, vurdering av ST-segmentene avledning for avledning, og kobling fra EKG-mønster til anatomi, diagnose og videre håndtering.
- OSKE-stasjon: Systematisk tolkning av 12-avlednings-EKG ved akutte brystsmerter: rytme og frekvens, ST-segmentene avledning for avledning, og vurderingen av om standardoppsettet gir hele bildet.
- Guide: slik er fagprøven bygd opp
Pensumnotatene gjennomgås faglig av norske leger.