Anemi ved jernmangel og B12-mangel – pensum til fagprøven
Jernmangelanemi og vitamin B12-mangel er to av de vanligste ervervede anemiformene, og MCV gir et praktisk første skille: jernmangel gir mikrocytær anemi, B12-mangel makrocytær. Begge krever at man leter etter årsaken, ikke bare korrigerer verdiene. Jernmangel skyldes oftest blodtap, mens B12-mangel blant annet skyldes perniciøs anemi, streng vegankost eller malabsorpsjon, for eksempel etter ileumreseksjon eller gastrisk bypass.
Notatet går gjennom etiologi og klinikk, inkludert nevrologiske symptomer ved B12-mangel som kan bli irreversible ved sen behandling. Diagnostikkdelen forklarer hvorfor lavt ferritin er diagnostisk, mens normal eller høy verdi ikke utelukker jernmangel ved samtidig inflammasjon, og hvordan metylmalonsyre og homocystein brukes til å bekrefte funksjonell B12-mangel og følge behandlingsrespons. Differensialdiagnoser som anemi ved kronisk sykdom, thalassemi og myelodysplastisk syndrom er også omtalt.
Behandlingsdelen dekker peroralt og intravenøst jern, peroral B12 som likeverdig alternativ til injeksjoner i de fleste tilfeller, og når injeksjon foretrekkes. Jernmangel hos menn og postmenopausale kvinner skal alltid utredes for gastrointestinalt blodtap. Allmenn screening for B12-mangel anbefales ikke. Nedenfor finner du kjernepunktene og to eksempeloppgaver med forklaring.
Viktigste punkter
- MCV skiller mikrocytær jernmangelanemi fra makrocytær anemi ved B12- eller folatmangel og styrer videre utredning.
- Lavt ferritin bekrefter jernmangel, men ferritin er en akuttfasereaktant – ta CRP samtidig, fordi normal verdi ikke utelukker mangel.
- Jernmangel hos menn og postmenopausale kvinner krever utredning for gastrointestinalt blodtap, selv ved god respons på jern.
- Peroral B12 er likeverdig med injeksjoner i de fleste tilfeller; injeksjon foretrekkes ved alvorlige nevrologiske symptomer.
- Ubehandlet B12-mangel kan gi irreversible nevrologiske skader – ha lav terskel for måling ved uklare nevrologiske symptomer.
- Metylmalonsyre og homocystein bekrefter funksjonell B12-mangel og normaliseres raskt ved adekvat behandling.
Prøv deg på 2 oppgaver
Oppgave 1 · Tidligere eksamen, UiO
En 55 år gammel mann har kjent kronisk nyresykdom stadium 4 på grunn av kronisk glomerulonefritt. Han kontakter deg på fastlegekontoret på grunn av økende slapphet. Siste halvår har han gått et par kg ned i vekt. Klinisk undersøkelse er normal. Du tar blodprøver og får følgende svar: • Hb 8.8 g/dL (13.0 – 17.0 g/dL) • MCV 76 fl (83-99 fl) • Estimert GFR 28 ml/min/1.73 m2 (>90 ml/min/1.73 m2) • Ferritin 16 µg/L (29 – 383 µg/L) • Jern 5 µmol/L (9 – 34 µmol/L) • TIBC 82 µmol/L (49 - 83 µmol/L) Hvordan bør pasientens anemi vurderes og behandles?
- A. Han har kronisk nyresykdom, og anemien skyldes redusert erytropoietin-produksjon. Siden anemien er mild, er det ikke indikasjon for å starte med erytropoietin-sprøyter
- B. Han har en jernmangelanemi og bør utredes for malign sykdom i mage-tarmkanalen
- C. Han har jernmangel og kronisk nyresykdom, og han bør settes på kombinasjonsbehandling med jerntilskudd og erytropoietin-sprøyter
- D. Han har kronisk nyresykdom, og anemien skyldes redusert erytropoietin-produksjon. Han bør straks starte med erytropoietin-sprøyter
Vis svar og forklaring
Riktig svar: B. Han har en jernmangelanemi og bør utredes for malign sykdom i mage-tarmkanalen
Riktig svar. Renalt betinget anemi pga. lav erytropoietin-produksjon er sjelden så uttalt før i sene stadier av kronisk nyresykdom. I dette tilfellet er dessuten jernmangel sikkert verifisert. Det er sannsynlig at hans uttalte anemi først og fremst er en jernmangelanemi, og han bør uten forsinkelse utredes for å avklare årsaken til denne. Dersom man ikke påviser malignitet i mage- tarm-kanalen, skal jernmangelen korrigeres før man vurderer behovet for erytropoietinsubstitusjon. Oppgaven illustrerer at andre årsaker til anemi enn erytropoietinmangel er vanlig hos pasienter med kronisk nyresykdom
Oppgave 2 · Tidligere eksamen, NTNU
En kvinne på 25 år som er vegetarianer føler seg slapp. Blodprøvesvar viser: Hgb 8 g/dl (11,7-15,3), Hvite 2,3 x 10 9/l (3,5-11,0) , trc 140 x 10 9/l (145-390), MCV 114 fl (82-98). Hvilke oppfølgingsprøver er mest riktig å starte med for å avklare årsaken til anemien?
- A. S-elfo, u-elfo, s-frie lette kjeder
- B. P-Fe, TIBC, Ferritin, hemofec i avføring
- C. Beinmargsaspirat
- D. Folat, B12, homocystein
Vis svar og forklaring
Riktig svar: D. Folat, B12, homocystein
B12 eller folatmangel medfører nedsatt DNA-syntese som igjen gir makrocytose og nedsatt celledeling i beinmargen med anemi, leukopeni og trombopeni. Homocystein hopes opp fordi B12/folat er nødvendig for metylering til metionin.
Øv mer på dette temaet
Pensumnotatene gjennomgås faglig av norske leger.