Atrieflimmer – pensum til fagprøven

Atrieflimmer møter du både på legekontoret og i akuttmottaket, ofte som et tilfeldig funn hos en asymptomatisk eldre pasient. De viktigste beslutningene handler sjelden om selve EKG-tolkningen, men om pasienten skal antikoaguleres, hvilken strategi som passer, og hvordan konvertering gjøres trygt. På EKG ses totalt uregelmessig RR-intervall uten diskrete P-bølger, og hypertyreose skal alltid utelukkes ved nyoppdaget atrieflimmer.

Pensumnotatet bygger på Norsk legemiddelhåndbok og ESC/EACTS 2024. Det går gjennom klassifikasjon, utredning ved nyoppdaget atrieflimmer, CHA₂DS₂-VASc og HAS-BLED, frekvenskontroll og rytmekontroll, valg mellom NOAK og warfarin, antikoagulasjon rundt konvertering og håndtering av den hemodynamisk ustabile pasienten. Valg av frekvenskontrollerende legemiddel avhenger av EF: ikke-dihydropyridin kalsiumantagonist skal ikke brukes ved redusert EF, og digoksin er ikke førstevalg hos yngre aktive pasienter.

Et gjennomgående poeng er at antikoagulasjon følger risikoskåren – ikke typen atrieflimmer, symptombyrden eller om sinusrytme er gjenopprettet. Høy HAS-BLED-skår er ikke kontraindikasjon mot antikoagulasjon, men et signal om tettere oppfølging. Under finner du hovedpunktene og to øvingsoppgaver med forklaring.

Viktigste punkter

Antikoagulasjon styres av CHA₂DS₂-VASc, ikke av om atrieflimmeren er paroksysmal, persisterende eller permanent.
Skår ≥ 2 hos menn og ≥ 3 hos kvinner gir anbefaling om antikoagulasjon.
NOAK er førstevalg ved ikke-valvulær atrieflimmer; warfarin ved mekanisk klaffeprotese eller moderat/alvorlig mitralstenose.
Vellykket konvertering eller ablasjon er ikke grunn til å seponere antikoagulasjon – asymptomatiske residiv er vanlige.
Hemodynamisk ustabil pasient med atrieflimmer skal ha umiddelbar synkronisert elektrokonvertering.
Ved varighet over 48 timer eller ukjent varighet: minst 3 uker antikoagulasjon før og 4 uker etter konvertering, eller TEE.

Prøv deg på 2 oppgaver

Oppgave 1 · Tidligere eksamen, UiO
En 66 år gammel kvinne tar kontakt med deg som fastlege da hun har merket episoder på 10–60 minutter med hjertebank det siste året. Hun kommer nå med pågående symptomer. Formen er relativt fin, men hun blir tung i pusten ved påkjenninger som når hun går trapper. Hun blir behandlet for hypertensjon, ellers er hun tidligere frisk. Klinisk hjerteundersøkelse er normal bortsett fra uregelmessig hjerteaksjon. Du tar et EKG som viser atrieflimmer med ventrikkelfrekvens 110/min. Mens hun sitter på kontoret, går symptomene over og nytt EKG viser sinusrytme. Hva er beste håndtering med tanke på videre antitrombotisk behandling?
1. A. Det er indikasjon for dobbel platehemming og du starter med klopidogrel og acetylsalisylsyre
2. B. Det er indikasjon for oral antikoagulasjon
3. C. Det er indikasjon for behandling med acetylsalisylsyre
4. D. Det er ikke indikasjon for antitrombotisk behandling hos denne pasienten
Vis svar og forklaring
Riktig svar: B. Det er indikasjon for oral antikoagulasjon
Riktig svar. Hun har CHADSVASC-skår på 3 (alder>65 år, hypertensjon, kvinne) og det er indikasjon for oral antikoagulasjon.
Oppgave 2 · Tidligere eksamen, UiO
En 70 år gammel kvinne i akuttmottaket har kardiogent sjokk. EKG viser atrieflimmer med ventrikkelfrekvens 130 min-1. Blodtrykket er 80/55 mmHg. I pasientjournalen ser du at pasienten har kjent hypertrofisk kardiomyopati. Hun er ikke antikoagulert. Hvilket tiltak er riktig i denne situasjonen?
1. A. Elektrokonvertering
2. B. Betablokker
3. C. Adrenalin
4. D. Antikoagulering og oppstart av amiodarone
Vis svar og forklaring
Riktig svar: A. Elektrokonvertering
Riktig svar er elektrokonvertering. Pasienter med hypertrofisk kardiomyopati kan være svært avhengige av atriebidraget i fylningen av venstre ventrikkel. Omslag til atrieflimmer kan medføre både "backward" og "forward" failure.

Øv mer på dette temaet

Pensumnotatene gjennomgås faglig av norske leger.