Brystkreft – pensum til fagprøven

Brystkreft er en heterogen sykdomsgruppe som klassifiseres etter histologi, molekylær subtype og TNM-stadium, og sammen avgjør disse prognose og behandlingsvalg. Mange tilfeller oppdages ved mammografiscreening, andre som palpabel kul, hud- eller brystvorteforandringer eller aksillær lymfadenopati. Molekylært skilles det mellom luminal, HER2-positiv og trippel-negativ sykdom.

Notatet går gjennom risikofaktorer, inkludert BRCA1 og BRCA2, og utredning etter prinsippet om trippeldiagnostikk: klinisk undersøkelse, bildediagnostikk og grovnålsbiopsi må samstemme. Du får reseptor- og biomarkørstatus, vaktpostlymfeknutediagnostikk, når utvidet staging er aktuelt og når genetisk utredning bør vurderes. De fleste palpable forandringer hos yngre kvinner er benigne, for eksempel fibroadenom eller cyste, og trippeldiagnostikken avklarer.

Behandlingsdelen beskriver brystbevarende kirurgi med strålebehandling kontra mastektomi, aksillekirurgi og hvordan molekylær subtype styrer valget mellom endokrin behandling, HER2-rettet behandling og kjemoterapi. Notatet omtaler også inflammatorisk brystkreft, som lett forveksles med mastitt. Oppfølgingen etter behandling, med årlig mammografi og kontroll av bivirkninger ved langvarig endokrin behandling, er også beskrevet. Nedenfor finner du kjernepunktene og to eksempeloppgaver med forklaring.

Viktigste punkter

Trippeldiagnostikk: klinisk undersøkelse, mammografi eller ultralyd og grovnålsbiopsi må samstemme før diagnosen stilles.
ER-, PR-, HER2- og Ki-67-status styrer valget mellom endokrin behandling, HER2-rettet behandling og kjemoterapi.
Vaktpostlymfeknutebiopsi gjøres ved klinisk negativ axille; aksilledisseksjon gjøres ikke automatisk ved positiv vaktpost, men forbeholdes blant annet mer enn to positive vaktpostlymfeknuter.
Brystbevarende kirurgi med strålebehandling gir likeverdig overlevelse med mastektomi når forholdet mellom svulst og bryst er egnet.
«Mastitt» som ikke bedres på antibiotika skal utredes raskt med tanke på inflammatorisk brystkreft.
Genetisk testing tilbys alle kvinner med brystkreft eller DCIS til og med 60 år og alle menn med brystkreft, og ellers ved mistanke om arvelighet.

Prøv deg på 2 oppgaver

Oppgave 1 · Tidligere eksamen, UiO
En 54 år gammel kvinne har fått påvist kreft i høyre bryst, og det er planlagt kirurgisk behandling. Tumor er 2,5 cm i diameter. Det er ikke funnet noe annet galt ved utredningen, som bestod av klinisk undersøkelse, mammografi og UL. Det skal gjøres brystbevarende kirurgi og vaktpostdiagnostikk. Hvorfor skal man gjøre vaktpostdiagnostikk hos denne pasienten?
1. A. Dersom man finner spredning til vaktpostlymfeknuten(e) bør pasienten ha en ikke-kurativ (palliativ) målsetting for videre behandling
2. B. Vaktpostdiagnostikk gjøres for stadieinndeling av kreftsykdommen, hvilket sammen med andre faktorer har betydning for videre behandling
3. C. Dersom man finner spredning i vaktpostlymfeknuten(e) er det ikke tilstrekkelig med brystbevarende operasjon. Da må brystet fjernes
4. D. Man må gjøre aksilledisseksjon ved operasjon for brystkreft, og spredning til vaktpostlymfeknuten(e) sier da mye om prognosen videre
Vis svar og forklaring
Riktig svar: B. Vaktpostdiagnostikk gjøres for stadieinndeling av kreftsykdommen, hvilket sammen med andre faktorer har betydning for videre behandling
Riktig svar. Det kan bli aktuelt med aksilledisseksjon hvis det er metastaser i aksillen. Aksillestatus kan også få betydning for adjuvant behandling.
Oppgave 2 · Tidligere eksamen, NTNU
Du er fastlege. En av dine pasienter har fått påvist brystkreft etter mammografiscreening. Hun er 54 år, ellers frisk. Kulen er 2,5 cm, og det er ikke funnet noe galt i lymfeknutene i aksillen. Det er ingen spesiell opphopning av sykdom i familien. Hun skal opereres med brystbevarende operasjon og vaktpostdiagnostikk om 1 uke, og hun har fått både muntlig og skriftlig informasjon. Nå er hun hos deg fordi hun er usikker på om det er riktig å bevare brystet eller om hun skal be om at brystet fjernes. Hva er det viktigeste du formidler til henne?
1. A. Etter overgangsalder er det best overlevelse med mastektomi, så hun må vurdere dette selv opp mot kosmetisk ulempe.
2. B. Hvis hun fjerner brystet, slipper hun tilleggsbehandling med kjemoterapi og endokrin behandling.
3. C. Brystbevarende operasjon med påfølgende strålebehandling mot brystet gir samme overlevelse som mastektomi.
4. D. Det er best å fjerne hele brystet for å sikre best mulig prognose. Brystet kan rekonstrueres i samme operasjon.
Vis svar og forklaring
Riktig svar: C. Brystbevarende operasjon med påfølgende strålebehandling mot brystet gir samme overlevelse som mastektomi.
Riktig svar. De fleste ønsker derfor brystbevarende operasjon siden det gir minst mulig konsekvens praktisk og kosmetisk.

Øv mer på dette temaet

Pensumnotatene gjennomgås faglig av norske leger.