Diabetes type 2 – pensum til fagprøven
Diabetes type 2 skyldes insulinresistens kombinert med gradvis sviktende betacellefunksjon. Risikoen øker ved overvekt, fysisk inaktivitet, metabolsk syndrom og tidligere svangerskapsdiabetes. Sykdommen er ofte asymptomatisk ved diagnose og oppdages ved screening, ved en tilfeldig blodprøve eller først når en komplikasjon viser seg, for eksempel infeksjoner, synsforstyrrelser eller nevropatiske symptomer.
Notatet bygger på Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinje for diabetes og går gjennom diagnostiske kriterier, HbA1c som styringsverktøy, livsstilstiltak og metformin som førstevalg. Det viser hvordan andrevalget individualiseres mellom SGLT2-hemmer, GLP1-analog, DPP4-hemmer, sulfonylurea og insulin, og tar med praktiske forbehold: når SGLT2-hemmer skal pauses, hvilke kombinasjoner som bør unngås og hensyn ved nedsatt nyrefunksjon. Årlig screening for mikro- og makrovaskulære komplikasjoner og innleggelseskriterier er også dekket. Du lærer også hvorfor blodtrykks- og lipidkontroll er like viktig som glukosekontroll.
Under finner du hovedpunktene og to øvingsoppgaver med svar og forklaring. Hele notatet inneholder i tillegg eksamensfeller, differensialdiagnoser og fagprøve-spørsmål med svar, skrevet for leger som forbereder seg til fagprøven i Norge.
Viktigste punkter
- Diagnose: fastende glukose ≥ 7,0 mmol/L, HbA1c ≥ 48 mmol/mol, eller tilfeldig glukose ≥ 11,1 mmol/L med symptomer.
- Livsstilstiltak er grunnbehandling; metformin er førstevalg når medikamentell blodsukkersenking trengs.
- Andrevalg individualiseres etter vekt, kardiovaskulær og renal risiko, hypoglykemirisiko og pasientens preferanser.
- SGLT2-hemmer seponeres midlertidig ved akutt interkurrent sykdom eller dehydrering på grunn av risiko for ketoacidose.
- DPP4-hemmer og GLP1-analog kombineres ikke; sulfonylurea sammen med insulin øker hypoglykemirisikoen.
- Årlig kontroll omfatter øyebunn, urin-albumin/kreatinin-ratio, eGFR, fotundersøkelse, blodtrykk og lipider.
Prøv deg på 2 oppgaver
Oppgave 1 · Tidligere eksamen, UiO
En 79 år gammel kvinne med kjent type 2-diabetes kommer inn i akuttmottaket med en akutt forverring av kjent KOLS og mulig pneumoni. Av blodglukosesenkende medikamenter bruker hun en SGLT-2 hemmer og en DPP4-hemmer. Hun har tidligere brukt insulin, men hatt episoder med hypoglykemi. Blodprøver viser: Aktuell verdi Referanseverdi CRP 79 mg/L <4 Glukose 22 mmol/L 4,2-6,3 HbA1c 68 mmol/mol 20-42 GFR 67 mL/min/1,73m2 >90 Normal arteriell syre/basestatus. Du planlegger oppstart med prednisolon 40 mg x 1 i tillegg til penicillin. Hvordan skal pasientens hyperglykemi behandles?
- A. Seponere DPP4-hemmer og legge til et sulfonylureapreparat
- B. Gi hurtigvirkende insulin subkutant 4E hver 3. time hvis blodglukose er over 12 mmol/L og kontinuer SGLT2-hemmer
- C. Uendret dose SGLT2-hemmer og DPP4-hemmer. Legge til metformin 500mg x 2
- D. Seponer SGLT2-hemmer og DPP-4 hemmer. Gi intravenøs insulin
Vis svar og forklaring
Riktig svar: D. Seponer SGLT2-hemmer og DPP-4 hemmer. Gi intravenøs insulin
Riktig svar. Hun har en betydelig hyperglykemi som forventes å bli verre pga. glukokortikoidbehandling. SGLT2-hemmere bør seponeres hos inneliggende pasienter med akutt, alvorlig sykdom pga. fare for euglykemisk ketoacidose. Intravenøs insulinbehandling er lett å styre med tanke på risiko for hypoglykemi i motsetning til subkutan insulinbehandling.
Oppgave 2 · Tidligere eksamen, NTNU
En kvinne på 64 år har på bedriftshelsekontroll fått påvist HbA1c på 62 mmol/mol. Hun kommer til deg som fastlege for oppfølging av dette. Også på fastlegekontoret måles forhøyet HbA1c, 64 mmol/mol (diabetes når ≥48 mmol/mol). Hun har ingen sikre symptomer. Fra tidligere har hun hypertensjon, og hun er overvektig med KMI 29 kg/m2. Hvilken behandling bør startes nå?
- A. Livsstilsråd samt en GLP1-analog for vektreduksjon
- B. Ingen medikamentell behandling, men fokus på endring av levevaner (diett, fysisk aktivitet og vektreduksjon)
- C. Livsstilsråd samt Metformin tabletter i dosen 1000 mg x 2
- D. Livsstilsråd samt Metformin tabletter i dosen 500 mg x 1 og gradvis doseøkning til 2000 mg døgndose over 4-6 uker
Vis svar og forklaring
Riktig svar: B. Ingen medikamentell behandling, men fokus på endring av levevaner (diett, fysisk aktivitet og vektreduksjon)
Med mindre blodsukkeret er ekstra høyt og har ført til mye symptomer, så bør en ved type 2 diabetes starte med endringer av levevaner først. Grunnbehandlingen av type 2 diabetes vil alltid være kosthold og fysisk aktivitet samt vektreduksjon ved overvekt. Dette er meget effektiv behandling med hensyn til blodsukkerreduksjon, også hos pasienter >60 år og spesielt hos pasienter med overvekt, og vil ha gunstig effekt også på øvrige risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom. I Norge anbefales vanligvis å starte med endringer i levevaner først, både fordi det er effektivt og ses på som «basisbehandling» ved type 2 diabetes, men også fordi pasientene ved å initiere livsstilsendringer alene vil erfare nytten av endringene. Dersom dette ikke har tilstrekkelig effekt etter (2-)3 måneder, vil neste steg være å starte Metformin tabl i opptrappende doser.
Øv mer på dette temaet
Pensumnotatene gjennomgås faglig av norske leger.