Akutt KOLS-eksaserbasjon – pensum til fagprøven

Akutt KOLS-eksaserbasjon er en klinisk diagnose, men behandlingen krever presise terskler: hvor mye oksygen pasienten skal ha, når antibiotika er indisert, og når blodgassen tilsier non-invasiv ventilasjon. Feil på nettopp disse punktene kan gjøre pasienten dårligere. Vanligste utløser er luftveisinfeksjon, oftest viral, og de hyppigste bakterielle agens er Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae og Moraxella catarrhalis.

Pensumnotatet går gjennom utløsende årsaker, Anthonisen-kriteriene, alarmtegn og atypisk presentasjon hos eldre, hvilke undersøkelser som hører hjemme i akuttfasen, bronkodilatorer og systemisk steroid, antibiotikaindikasjoner, NIV og invasiv ventilasjon, samt oppfølging og sekundærprofylakse. Det forklarer også skillet mellom LLN/GLI-2012 og den faste FEV1/FVC-brøken ved diagnostikk av KOLS. Røykeslutt er enkelttiltaket med størst effekt på sykdomsprogresjon.

Notatet minner om at plutselig og uventet forverring hos en KOLS-pasient også kan være pneumothorax eller lungeemboli. Stille thorax er et alarmerende funn, og CO₂-retensjon kan gi somnolens som maskerer den respiratoriske årsaken. Differensialdiagnoser som hjertesvikt, pneumoni og akutt astma er satt opp med skillende funn. Under finner du hovedpunktene og to øvingsoppgaver med forklaring.

Viktigste punkter

Oksygen titreres mot SpO₂ 88–92 % ved risiko for CO₂-retensjon; ukontrollert høyflow kan forverre hyperkapni.
Bronkodilatorbehandling med salbutamol og ipratropium på forstøver gjentas etter respons.
Antibiotika er indisert ved purulent ekspektorat og/eller CRP over 40 mg/L, eller ved behov for ventilasjonsstøtte.
NIV startes ved respiratorisk acidose – pH < 7,35 og pCO₂ > 6,0 kPa – tross optimal medikamentell behandling.
Systemisk steroid i 5 dager uten nedtrapping reduserer symptomvarighet, men har ingen dokumentert mortalitetseffekt.
Spirometri er upålitelig i akuttfasen; arteriell blodgass styrer beslutningen om NIV.

Prøv deg på 2 oppgaver

Oppgave 1 · Tidligere eksamen, UiO
Som alene primærvakt på lokalsykehus er du opptatt med en dårlig pasient på sengepost. Du blir oppringt av en sykepleier i akuttmottaket hvor det er kommet inn en pasient med tentativ KOLS- eksaserbasjon. Pasienten var sist innlagt med samme diagnose for noen måneder siden. Pasienten er besværet med taledyspné og hoste med purulent ekspektorat, og har respirasjonsfrekvens på 26 min-1, oksygenmetning på 90% (på romluft), og hjertefrekvens på 110 min-1. Du trenger ennå noen minutter for å gjøre deg ferdig på sengeposten. Sykepleieren i akuttmottaket spør om det er noe de kan gjøre for pasienten i mellomtiden. Hva er riktigst å anbefale å gi denne pasienten først?
1. A. Oksygen 5 L/min
2. B. Infusjon Ringer-acetat 1 L
3. C. Prednisolon 30 mg per os (kortikosteroid)
4. D. Forstøver med salbutamol (adrenergikum) og ipratropiumbromid (antikolinergikum)
Vis svar og forklaring
Riktig svar: D. Forstøver med salbutamol (adrenergikum) og ipratropiumbromid (antikolinergikum)
Riktig. Det er alltid lurt å starte med dette da obstruksjon er en viktig del av pasientens symptomer. Dessuten vil man da kjøpe seg litt tid til å kunne planlegge neste trinn i behandlingen.
Oppgave 2 · Tidligere eksamen, NTNU
Du jobber som lege (LIS1) i akuttmottaket ved St. Olavs hospital og tilser en 65 år gammel mann med alvorlig kols (FEV1 34 % av forventet) og overvekt (BMI 36). Han har blitt økende tungpust de siste tre dagene. Du hører pipelyder over lungene. Pulsoksymetri viser en saturasjon på 81%. Du undersøker ham og mistenker forverring av kols. Du gir ham oksygentilskudd. Hvilken oksygensaturasjon vil du tilstrebe?
1. A. 85-90 %
2. B. 88-92 %
3. C. 94-98 %
4. D. 100%
Vis svar og forklaring
Riktig svar: B. 88-92 %
Pasienter med fare for utvikling av type 2 respirasjonssvikt eller med kjent kronisk type 2 respirasjonssvikt står i fare for å utvikle eller forverre denne ved oksygenbehandling. Dette er pasienter med kols, pasienter med hypoventilasjon pga overvekt (adipositas hypoventilasjonssyndrom) og pasienter med hypoventilasjon pga ekstrapulmonale tilstander (nevromuskulær sykdom, deformiteter i thorax etc). Hos disse vil oksygenbehandling kunne medføre stigende pCO2. Årsakene er sammensatte og er en kombinasjon av tap av respiratorisk drive (ofte forbigående), oppheving av hypoksisk vasokonstriksjon (medfører perfusjon av dårlig ventilerte områder) og Haldane effekt (CO2 frigjøres fra hemoglobinet når oksygennivået i blodet økes og pasienten evner ikke øke ventilasjonen nok til å kvitte seg med overskuddet av CO2). Internasjonale guidelines anbefaler derfor at saturasjonsmålet hos disse legges lavere enn hos lungefriske (88-92% i stedet for 94-98%)

Øv mer på dette temaet

Pensumnotatene gjennomgås faglig av norske leger.