Lungeemboli – pensum til fagprøven
Lungeemboli presenterer seg sjeldnere med den klassiske triaden enn mange tror. Oftere er det uforklart dyspné, takypné eller takykardi, gjerne hos en postoperativ eller immobilisert pasient der symptomene lett tilskrives noe annet. Diagnostikken bygger på en strukturert vurdering av klinisk sannsynlighet før prøver og bilder bestilles. Isolert synkope kan være eneste symptom ved sentral lungeemboli, og hos eldre kan presentasjonen være uspesifikk funksjonssvikt eller forvirring.
Pensumnotatet bygger på retningslinjene fra Norsk Selskap for Trombose og Hemostase. Det går gjennom risikofaktorer, Wells-skår og riktig bruk av D-dimer, CT-lungeangiografi, inndeling i lav-, intermediær- og høyrisiko, PESI og sPESI, akuttbehandling ved hemodynamisk ustabil lungeemboli, valg og varighet av antikoagulasjon og plassen til vena cava-filter.
Notatet understreker at DVT og lungeemboli er samme sykdomsprosess, og at systemisk trombolyse er forbeholdt de hemodynamisk ustabile. Vena cava-filter frarådes hos pasienter som kan antikoaguleres, lav PESI- eller sPESI-skår kan åpne for poliklinisk behandling, og kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon omtales som senkomplikasjon. Under finner du hovedpunktene og to øvingsoppgaver med forklaring.
Viktigste punkter
- Normal D-dimer utelukker lungeemboli bare ved lav eller moderat klinisk sannsynlighet etter Wells-skår.
- Ved høy klinisk sannsynlighet går man direkte til CT-lungeangiografi, uavhengig av D-dimer.
- Systemisk trombolyse vurderes ved høyrisiko-LE med hypotensjon eller sjokk, ikke rutinemessig ved høyresidig belastning alene.
- Væske gis forsiktig ved massiv lungeemboli – for mye kan forverre høyresidig belastning.
- DOAK foretrekkes fremfor warfarin hos pasienter uten aktiv kreft; ved aktiv kreft brukes lavmolekylært heparin eller DOAK, og lavmolekylært heparin foretrekkes ved høy blødningsrisiko.
- Provosert og postoperativ VTE behandles i 3 måneder; uprovosert eller residiverende VTE vurderes for forlenget behandling.
Prøv deg på 2 oppgaver
Oppgave 1 · Tidligere eksamen, UiO
En 58 år gammel mann er nylig utskrevet etter operasjon for tykktarmskreft. Han innlegges akutt med nyoppstått ubehag i brystet og tungpust. Klinisk undersøkelse viser BT 100/60, puls 110/min, respirasjonsfrekvens 26/min. Fingeroxymetri viser oksygenmetning 92 %. Det er normale funn over lunger og hjerte. EKG viser sinustakykardi. Høyre legg er palpasjonsøm men ikke hoven. Hvilken undersøkelse er det viktigst å starte med hos denne pasienten?
- A. D-dimer og troponinmåling
- B. Ultralyd av hjertet
- C. CT-thorax med kontrast
- D. Ultralyd av høyre legg
Vis svar og forklaring
Riktig svar: C. CT-thorax med kontrast
Riktig. Pasientens sykehistorie og funn gjør at det er sterk mistanke om lungeemboli. Klinikken taler for snarlig utredning og behandling. CT-angiografi er diagnostisk for lungeemboli.
Oppgave 2 · Tidligere eksamen, NTNU
En 35 år gammel normalvektig mann har gjennomgått en kneoperasjon med artroskopi. Operasjonen tok 30 min. Han fikk ikke profylaktisk antikoagulasjonsbehandling. 14 dager etter operasjonen får han et hovent ben på samme side som han ble operert. Det blir konstatert en DVT i øvre del av legg og i vena poplitea. Det blir startet antikoagulasjonsbehandling med en faktor Xa hemmer. Etter 3 måneder blir pasienten testet for avvik i de arvelige trombofilifaktorene, og disse blir funnet normale. Hvor lenge skal pasienten ha antikoagulasjonsbehandling?
- A. 6 uker
- B. På ubestemt tid
- C. 3 måneder
- D. 6 måneder
Vis svar og forklaring
Riktig svar: C. 3 måneder
Riktig. Retningslinjer sier at 3 måneder antikoagulasjonsbehandling er tilstrekkelig når trombosen er assosiert med en temporær årsak. Det aktuelle inngrepet regnes som det. Frekvensen av retrombose reduseres ikke ytterligere med behandling fra 3-6 måneder
Øv mer på dette temaet
Pensumnotatene gjennomgås faglig av norske leger.