Subaraknoidalblødning (SAB) – pensum til fagprøven
Subaraknoidalblødning skyldes i de fleste tilfeller ruptur av et intrakranialt aneurisme og er en alvorlig, tidskritisk tilstand. Klassisk presentasjon er plutselig, voldsom hodepine med maksimal intensitet innen sekunder til minutter, ofte med kvalme, oppkast og nakkestivhet. Den farligste fallgruven er de mildere tilfellene, og en varselhodepine («sentinel headache») som lett feiltolkes som migrene.
Notatet går gjennom risikofaktorer, alarmtegn og diagnostikk: CT caput uten kontrast som førstevalg, hvorfor sensitiviteten faller med tiden etter blødningen, og når lumbalpunksjon med vurdering av xantokromi er nødvendig. Du får Hunt & Hess-gradering og Fisher-skala, valget mellom coiling og klipsing, nimodipin mot forsinket cerebral iskemi, og håndtering av reblødning, vasospasme og hydrocephalus. Risikofaktorer som hypertensjon, røyking og familiær opphopning av aneurismer er også omtalt.
Alle med bekreftet eller sterkt mistenkt SAB skal legges inn akutt på nevrointensiv eller nevrokirurgisk avdeling, og risikoen for reblødning er høyest før aneurismet er sikret. Nedenfor finner du kjernepunktene og to eksempeloppgaver med forklaring. Hele notatet har også eksamensfeller, differensialdiagnoser og kasuistiske øvingsspørsmål.
Viktigste punkter
- Plutselig hodepine som er maksimal fra start, skal utredes som SAB til det motsatte er bevist.
- Negativ CT caput utelukker ikke SAB, særlig ved forsinket presentasjon – gjør lumbalpunksjon med vurdering av xantokromi.
- En mildere varselhodepine dager til uker før rupturen kan skyldes en liten lekkasje og feiltolkes som migrene.
- Coiling foretrekkes når både coiling og klipsing er anatomisk aktuelle; valget styres av aneurismets lokalisasjon og form.
- Nimodipin reduserer cerebrale infarkter sekundært til vasospasme, men forebygger ikke reblødning – det gjør rask sikring av aneurismet.
- Vasospasme opptrer typisk dag 4–14; rutinemessig 3H-regime (hemodilusjon, hypervolemi, hypertensjon) frarådes.
Prøv deg på 2 oppgaver
Oppgave 1 · Tidligere eksamen, UiO
Som fastlege blir du kontaktet av en 40 år gammel mann som har slitt med hodepine, nakkesmerte og uvelhet og kvalme siste uken. Hodepinen oppsto helt plutselig da han hugde ved på hytta og har vært der siden. Han har ikke hatt hodepineplager tidligere i livet, og han har knapt vært hos lege før. Allmenntilstanden fremstår som god. Hvordan skal pasienten best håndteres?
- A. Legge ham inn i sykehus for utredning av hodepinen
- B. Bestille poliklinisk MR caput for utredning
- C. Forskrive triptaner og vise ham hvordan han skal føre hodepinedagbok
- D. Forskrive NSAIDs mot symptomene, sykmelde og avtale kontrolltime om 1 uke
Vis svar og forklaring
Riktig svar: A. Legge ham inn i sykehus for utredning av hodepinen
Riktig. Akutt hodepine (fra ett sekund til neste) skal utredes med tanke på subaraknoidalblødning, i alle fall første gang det inntrer. Da han kommer til lege et stykke ut i forløpet er ikke CT nok, man må gå videre med spinalpunksjon ved negativ CT. Han må legges inn for å få fortgang i utredningen. De aller fleste andre akutte hodepiner bygger seg opp i løpet av minutter/timer og debuterer ikke hyperakutt.
Oppgave 2 · Tidligere eksamen, UiO
På legevakt blir du kontaktet av en 32 år gammel kvinne med hodepine. Hennes far har nylig hatt subaraknoidalblødning, og hun er nå bekymret for om hun kan ha fått samme tilstand. Hvilke anamnestiske opplysninger skal vektlegges mest når man vurderer behovet for akutt utredning (CT/spinalpunksjon) av subaraknoidalblødning?
- A. Smertens lokalisasjon i hodet
- B. Nakkesmerter/nakkestivhet
- C. Aktivitet ved debut av smerte
- D. Hvor raskt smerten debuterte
Vis svar og forklaring
Riktig svar: D. Hvor raskt smerten debuterte
Riktig. Hyperakutt hodepine (fra ett sekund til neste) skal utredes med tanke på subaraknoidalblødning, i alle fall første gang det inntrer. De aller fleste andre akutte hodepiner bygger seg opp i løpet av minutter/timer og debuterer ikke hyperakutt.
Øv mer på dette temaet
- Flervalgsoppgaver om Subaraknoidalblødning (SAB)
- Kasus: Kvinne, 52 år. Akutt, eksplosiv hodepine under hagearbeid — «verste…
- OSKE-stasjon: Systematisk gjennomgang av CT caput uten kontrast ved akutt kraftig hodepine: cisterner, fissurer, ventrikler og parenkym – og å vite veien videre når CT er negativ.
- Guide: slik er fagprøven bygd opp
Pensumnotatene gjennomgås faglig av norske leger.