Sepsis og septisk sjokk – pensum til fagprøven

Sepsis defineres i dag som livstruende organdysfunksjon utløst av en dysregulert vertsrespons på infeksjon. Feber og høy CRP er ikke sepsis i seg selv – organsvikten er det. Derfor oversees sepsis lett hos eldre, immunsvekkede og pasienter uten feber, og nyoppstått forvirring skal tas på alvor. Hos eldre kan sepsis debutere som fall, funksjonssvikt eller delirium, og pasienter på betablokker kan mangle takykardi.

Pensumnotatet bygger på Sepsis-3 og Helsedirektoratets retningslinje Antibiotika i sykehus. Det går gjennom definisjonene av sepsis og septisk sjokk, NEWS2, SOFA, qSOFA og laktat, tidsfrister for antibiotika, blodkulturer, empirisk antibiotikavalg etter fokus, forbehold ved gentamicin, væskeresuscitering, vasopressor og kildekontroll. Et hovedbudskap er at antibiotika ikke kurerer en abscess eller en obstruert urinveg – uten kildekontroll hjelper korrekt antibiotika lite.

Notatet forklarer også hvorfor Norge bruker smalspektret betalaktam og gentamicin som utgangspunkt ved sepsis uten sjokk: resistensbildet tillater det, regimet er mindre resistensdrivende, og det er lett å deeskalere. Under finner du hovedpunktene og to øvingsoppgaver med forklaring.

Viktigste punkter

Septisk sjokk krever både vasopressorbehov for MAP ≥ 65 mmHg og laktat > 2 mmol/L etter adekvat væske.
NEWS2 er screeningverktøyet i Norge; qSOFA frarådes som eneste screeningverktøy fordi sensitiviteten er for lav.
Ved septisk sjokk eller sikker/sannsynlig sepsis gis antibiotika innen 1 time; ved mulig sepsis uten sjokk innen 3 timer.
Normal CRP utelukker ikke tidlig sepsis; laktat ≥ 4 mmol/L gir høy mortalitet også ved normalt blodtrykk.
Uten sjokk gis smalspektret betalaktam pluss gentamicin empirisk, med deeskalering når dyrkningssvar foreligger.
Kildekontroll – drenasje, avlastning av obstruert urinveg eller kirurgi – skal skje så raskt som mulig.

Prøv deg på 2 oppgaver

Oppgave 1 · Tidligere eksamen, NTNU
En 75 år gammel mann legges inn i akuttmottaket med en antatt pneumoni. Han har brystsmerter og dyspne, men er våken og klar. BT: 90/50, puls 120, respirasjonsrate 30, feber 39.5 grader. Du risikovurderer pasienten med quick-SOFA (qSOFA). Hvilken qSOFA-score gir du pasienten?
1. A. 2 poeng for respirasjonsrate: 30 og puls: 120
2. B. 3 poeng for BT: 90/50, respirasjonsrate: 30 og puls: 120
3. C. 2 poeng for BT: 90/50 og respirasjonsrate: 30
4. D. 4 poeng for dyspne, BT: 90/50, puls: 120, feber: 39.5
Vis svar og forklaring
Riktig svar: C. 2 poeng for BT: 90/50 og respirasjonsrate: 30
C: I qSOFA inngår 3 variabler: BT ≤100 systolisk, respirasjonsrate ≥22 og redusert bevissthet. Hver variabel gir 1 poeng
Oppgave 2 · Tidligere eksamen, NTNU
En 84 år gammel mann ble innlagt på grunn av høy feber, dårlig allmenntilstand, dysuri og hyppig vannlating. Det ble startet behandling med intravenøs ampicillin og gentamicin for antatt urosepsis. Du får telefon fra mikrobiologen om at det vokser gram negative staver i blodkultur tatt fra pasienten dagen før. Hvilken betydning har dette funnet for videre behandling av pasienten?
1. A. Det er lite sannsynlig at gentamicin er effektiv for denne typen bakterier og kun ampicillin bør kontinueres
2. B. Det er lite sannsynlig at igangsatt behandling er effektiv for denne typen bakterier og behandlingen bør endres
3. C. Det er sannsynlig at igangsatt behandling er effektiv for denne typen bakterier og behandlingen bør ikke endres
4. D. Det er lite sannsynlig at ampicillin er effektiv for denne typen bakterier og kun gentamicin bør kontinueres
Vis svar og forklaring
Riktig svar: C. Det er sannsynlig at igangsatt behandling er effektiv for denne typen bakterier og behandlingen bør ikke endres
Escherichia coli er de desidert hyppigst forekommende gram negative stavene ved urosepsis og i Norge er E. coli normalt følsomme for gentamicin. Gentamicin vil også være effektiv mot de fleste andre gram negative staver. Ampicillin er særlig viktig i empirisk behandling for å dekke for Enterococcus faecalis, men kan også ha effekt ved gram negativ urosepsis ettersom ca 2/3 av E. coli er følsomme for ampicillin. Ampicillin kan også ha effekt mot Proteus mirabilis, men er ikke et egnet middel ved urosepsis forårsaket av andre gram negative staver. Ampicillin kan seponeres dersom identifikasjon av bakteriespecies og/eller svar på antibiotikafølsomhet viser at middelet ikke er effektivt. I dette tilfellet foreligger foreløpig ikke denne informasjonen.

Øv mer på dette temaet

Pensumnotatene gjennomgås faglig av norske leger.